domingo, 13 de agosto de 2017

El debate sobre la verdad en el caso de las esterilizaciones forzadas

En los últimos años de la década de los noventa, muchas mujeres –en su gran mayoría, en condición de pobreza- fueron esterilizadas contra su voluntad. Desde entonces, estas mujeres –junto con organizaciones de la sociedad civil- han venido reclamando a la justicia peruana para que se sancione a los responsables y se repare a las víctimas, aun sin mucha fortuna. Esta situación no debería provocar otra cosa que no sea un sentimiento de solidaridad con las víctimas y un acompañamiento a su lucha por aquellos que creemos en el estado de derecho y en el respeto de las libertades individuales.

Junto a esta verdad incuestionable, se han levantado muchas mentiras en ambos lados del espectro político. La reciente publicación del libro de María Cecilia Villegas ha reabierto el debate en relación a lo que realmente ocurrió con la implementación de las políticas de planificación familiar durante los últimos años del gobierno de Alberto Fujimori. No es mi intención evaluar el trabajo de Villegas (dejo al lector el ejercicio de juzgar si los argumentos ofrecidos por la autora le parecen convincentes). Mi interés en este artículo es someter a escrutinio los argumentos que se han esbozado en el debate originado a consecuencia de la publicación del libro.

A mi entender, el debate en relación al caso de las esterilizaciones forzadas se pueden resumir en dos ideas fuerza: una primera que sostiene que hacia fines de los noventa alrededor de 300 mil mujeres fueron esterilizadas contra su voluntad, y la segunda idea que afirma que este número alto de esterilizaciones fue producto de una política intencional dirigida desde los más altos niveles de poder. Estas ideas claves forman parte del sentido común que se ha establecido sobre el tema y su relevancia política es tal que fue uno de los argumentos más fuertes utilizados en las últimas dos campañas electorales en contra de la elección de Keiko Fujimori. No es de extrañar que, cualquier argumento orientado a cuestionar esta versión establecida, sea atacado con tanta virulencia.
Sin embargo, cualquier ejercicio de memoria debe basarse en la verdad, lo cual en este caso implica un ejercicio riguroso de evaluación de la consistencia lógica y empírica de las ideas fuerza mencionadas líneas arriba. En el caso de la primera idea fuerza, ello pasa por evaluar si el numero de 300 mil esterilizaciones puede ser defendido empíricamente sobre la base de evidencia. ¿Es esta defensa posible? Veamos.

Para concluir si se esterilizaron 300 mil mujeres contra su voluntad, esto debería estar asociado de alguna forma con el número de denuncias o casos identificados de mujeres que afirmen haber sido engañadas o forzadas a recibir un procedimiento quirúrgico de esterilización. Hay varias formas de aproximarnos a esta cifra. Si lo miramos por el número de denuncias, entonces hay un total de 2074 mujeres que han denunciado formalmente al Estado. Además existe un registro del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos en donde existen alrededor de 10 mil casos. Estas cifras son dramáticas sin duda, pero incluso en este último escenario estaríamos ante poco más de 3% de los casos. Se puede argumentar que existe un sub-registro importante, dada las características de la población afectada, pero cualquiera que haya trabajado con datos encontrara imposible de creer que exista un 97% de sub-registro. Esto es simplemente imposible. Lo más plausible es reconocer que las cifras están groseramente sobredimensionadas, y por lo tanto la primera idea fuerza no resiste un análisis serio.

No es sorprendente que en el debate surgido alrededor del libro muy pocos comentaristas se hayan dedicado a defender la validez de la cifra de 300 mil esterilizaciones forzadas. Algunos de ellos simplemente obviando el asunto, y otros minimizando la relevancia de la dimensión cuantitativa. En todo caso, parece ser que varios analistas van retrocediendo en el tema de las cifras y concentrándose en el tema de que existió una política estatal intencionada. Lo cual nos lleva a evaluar la pertinencia de la segunda idea fuerza.

Los defensores de la hipótesis de que esto se trató de una política intencional para esterilizar mujeres contra su voluntad han documentado exitosamente la existencia de una política estatal que favoreció el uso de las esterilizaciones como método de contracepción. Esta política se basó en el uso de mecanismos de sanciones e incentivos para el logro de cuotas de mujeres esterilizadas. La evidencia colectada es tal que no es posible negar la existencia de esta política. A partir de lo anterior, los defensores de la segunda idea fuerza concluyen que la política fue diseñada con la intencionalidad de esterilizar mujeres pobres en contra de su voluntad con consentimiento de autoridades del gobierno central. En palabras de Jelke Boesten, uno de los autores que más ha estudiado el tema: “…sabemos que miles de mujeres fueron coaccionadas a esterilizarse de acuerdo a un sistema de cuotas implementado por el personal local de salud en respuesta a demandas del gobierno[1].”

A pesar de que académicos como Jelke Boesten, Giulia Tamayo o Camila Gianella han hecho un trabajo importante en la recolección de esta evidencia, encuentro defectuoso el salto lógico entre la evidencia y la conclusión respecto a que se trató de una política intencional. La sola existencia de una política basada en el uso de cuotas e incentivos no basta para concluir que se trató de una política diseñada para esterilizar mujeres en contra de su voluntad. Hay, en este argumento, una interpretación muy estructural que deja poco espacio al rol de la agencia del personal de salud. Si, por ejemplo, el gobierno introdujese un esquema de incentivos y cuotas orientadas a mejorar la cobertura de vacunación, eso no significa necesariamente que el personal de salud tenga carta blanca para forzar a los niños a vacunarse en contra de su voluntad y la de sus padres. Claramente, esto último no podría suceder sin la agencia del personal de salud que decide entre cumplir las metas respetando los derechos de las personas o en contra de estos.

Se ha argumentado además que esta política se implementó en un entorno en donde las autoridades sabían que estos abusos podrían ocurrir. Peor aún, que se sacó ventaja de este entorno (ver este post de Camila Gianella). Así, la violencia institucional del sector y las estructuras de discriminación que en él existen, fueron aprovechadas para avanzar en el logro de las metas establecidas en la política. Esta interpretación, aunque posible, es difícil de testear pues se basa en un elemento no observable para el investigador como son las motivaciones del formulador de la política. Alcanza para formular una hipótesis, pero no permite probar nada. Más aun cuando es posible construir hipótesis alternativas sobre el mismo hecho. Cualquiera que haya tenido la oportunidad de trabajar en el Estado o discutir con formuladores de política sabe que estos son conscientes de los riesgos de implementar políticas públicas en un entorno con funcionarios públicos mal remunerados, poco calificados, desmotivados e incluso en algunos casos corruptos. Y lo que invariablemente te responden ante esa observación es que no tienen otra opción que correr el riesgo de que la política pueda tener efectos no deseados o simplemente no se podría hacer nada, pues es muy difícil en el mediano plazo mejorar la calidad de los funcionarios públicos. Allí donde Gianella ve mala fe e intencionalidad perversa, es posible tener una mirada alternativa: implementadores de política operando en un entorno incierto y riesgoso con funcionarios públicos de mala calidad[2].  

En suma, no creo que pueda descartarse que sea un tema de agencia de los proveedores de salud más que una política intencionada lo que explique las esterilizaciones forzadas. Con esto no quiero decir que esta política no haya existido. Sólo que con la evidencia y argumentos presentados no puede descartarse la hipótesis alternativa de que estas esterilizaciones sean producto de la agencia de los proveedores de salud. Y, como sabe cualquier académico entrenado en el rigor de la epistemología moderna, a menos que no se puedan descartar hipótesis alternativas, es más difícil sostener la validez de nuestra hipótesis preferida.

Y es en este punto en donde la primera idea fuerza se vuelve importante. Si del total de universo de esterilizaciones apenas el 3-5% (entre 10 mil y 15 mil mujeres, para ir a un rango plausible con la evidencia) se tratan de casos en donde las mujeres fueron forzadas, entonces es mucho más difícil argumentar que se trató de una política intencionada de esterilizaciones forzadas. La razón es muy simple: un formulador de política no diseña una intervención para afectar a un porcentaje muy pequeño de una población objetivo. Si la política existió, entonces debería estar asociado a una proporción muy grande del total de mujeres esterilizadas, algo que ya vimos es muy difícil de demostrar empíricamente. Por el contrario, la proporción pequeña de casos documentados es más coherente con la hipótesis de que las esterilizaciones forzadas se deberían a la agencia de los proveedores de salud. Por esta razón, los esfuerzos por minimizar el tema del número de casos están descaminados; si estamos ante una fracción muy pequeña del universo total, es mucho menos creíble que se trate de una política intencionada.

La idea de que detrás de las esterilizaciones forzadas exista un problema de agencia del personal de salud no es ciertamente nueva. Así por ejemplo, Gonzalo Gianella sostiene que “…resulta imperioso iniciar un debate más sincero. Este debate debería comenzar por admitir una realidad ineludible: los médicos peruanos que esterilizaron a miles de mujeres durante la década de los noventa y que en muchos casos vulneraron sus derechos fundamentales, lo hicieron convencidos que estaban haciendo medicamente lo correcto[3].” Incluso Jelke Boesten, escribe en el artículo ya citado que “…el personal de salud actuó con libertad relativa y no necesito ser convencido con violencia o engaño. Por tanto, la complicidad del personal puede ser parcialmente explicado por el carácter estructuralmente agresivo e incluso violento en contra de las mujeres en el sistema de salud[4].” Esto muestra además que no existe un consenso monolítico entre los estudiosos del tema en relación al tema del rol de la agencia del personal de salud, algo que los críticos al libro de Villegas han defendido. 
  
En suma, me parece claro que la primera idea fuerza es insostenible y la segunda, en el mejor de los casos, requiere de evidencia más sólida. En el primer caso, es importante sincerar el debate respecto a las cifras y precisar la naturaleza política de su defensa. En lo personal, no veo ganancia alguna en insistir en su defensa sabiendo que son claramente falsas, a menos que se pretenda dar argumentos a los sectores que quieren negarlo todo. En el segundo caso, me parece importante aumentar el rigor del debate y de la discusión de la evidencia. Mucha de la investigación existente ha sido hecha bajo estándares de rigor científico que no son los más adecuados, en donde el analista se confunde muchas veces con el activista (una perversión con la que siempre hay que luchar en las ciencias sociales y humanas). Dada la importancia y complejidad del caso, establecer la verdad demanda elevar el rigor del análisis.

Quiero terminar este texto con una cita de la última columna de Salomón Lerner en la Republica: “…se pretende concluir que el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar tenía un buen diseño... ¿No se busca defenderla para, en el fondo, exculpar al principal responsable de la misma?”.  Sin duda, esa es la motivación de muchos de los críticos de las verdades establecidas sobre las esterilizaciones forzadas, y corresponde ponerlos en evidencia como lo hace Salomón Lerner. Sin embargo, es posible plantearse la misma pregunta es lo siguientes términos: ¿No será que la distorsión de las cifras y las interpretaciones existentes de los hechos buscan, en el fondo, inculpar al principal responsable de la política? Un ejercicio de búsqueda de la verdad debería también poner en evidencia a aquellos que distorsionan los hechos con una motivación política. Hace flaco favor a la búsqueda de justicia para las mujeres esterilizadas en contra de su voluntad quienes pretenden defenderlas sobre la base de mentiras.




[1] Boesten, Jelke. 2007. “Free Choice or Poverty Alleviation? Population Politics in Peru under Alberto Fujimori”. European Review of Latin American and Caribbean Studies, 82, página 14.
[2] Se ha argumentado también el encubrimiento de los casos como evidencia de la intencionalidad de la política. Esto tan poco me parece sólido, en tanto que los formuladores de política y los funcionarios públicos tienen incentivos a esconder las consecuencias negativas de una política sea esta intencional o no.
[3] Gianella, Gonzalo. “Los médicos peruanos y las esterilizaciones forzadas: la historia aún no termina”. Disponible en: https://1996pnsrpf2000.wordpress.com/investigacion/salud/ . Gianella ha escrito también al respecto que “El enfoque debe recaer de manera contundente sobre la responsabilidad de los médicos. Este debido a que las esterilizaciones son procedimientos quirúrgicos, que solo pueden ser realizados por los médicos. Si asumimos que las ordenes de cuotas desencadenaron los abusos, estaríamos asumiendo que para los profesionales de salud que realizaron las esterilizaciones, una orden es suficiente para vulnerar la dignidad de las personas.”
[4] Ver página 14.